社会保障・税一体改革の評価と課題

年金改革は、2014年の財政検証結果公表から2年近く経過し、賞味期限が切れかかっているという重要な局面に差し掛かっているにもかかわらず、社会保障・税一体改革の中でおざなりになっていると思います。2004年の年金改正では、59.3%の所得代替率を将来的に50.2%まで下げれば、財政を保持できると推計していました。それが「100年安心」の根拠の1つです。

ところが実績をみると、2010年には62.7%とむしろ上がってしまい、その差がいわば過剰給付になっています。この過剰給付は、年金積立金を前倒しで取り崩すことによって賄われています。つまり、将来世代への負担を先送りしているわけです。その主因は、2004年改正で導入されたマクロ経済スライドが機能してこなかったことにあります。ですから、マクロ経済スライドが機能するよう法改正することが最重要課題といえます。

仕組み上の問題点として、マクロ経済スライドには名目下限ルールがあるため、デフレあるいは賃金（物価）の伸びが低い年が現れる場合、調整がまったく（あるいは十分に）効きません。未調整分（＝年金財政の毀損分）は、マクロ経済スライドの適用期間延長によって解消せざるを得ません。結局、将来の世代が損失を被ることになります。

2004年に年金改正が行われてから今日まで、デフレが続いてきましたが、名目下限ルールがあることによって年金の額面は維持され、積立金を前倒しで取り崩すことによって賄われてきました。そこで、さすがにまずいということで、厚労省も名目下限ルールを外そうと一昨年辺りまで取り組んできました。それが「マクロ経済スライドフル発動案」であり、財政検証のなかでは「オプションI」として提示されました。名目下限ルールを外し、デフレあるいは賃金（物価）の伸びが低い場合においても、マクロ経済スライドをフルに発動させる（スライド調整率＝実際の調整率）ことにより、将来世代への負担先送りを極力抑えようという案です。

ところが昨年2月24日、厚労省から自民党社会保障制度に関する特命委員会に新案が提示されました。新案（未調整分の繰り越し）は、名目下限ルールを維持し、スライド調整率をフルに調整しきれない場合、未調整分を翌年以降に繰り越し、調整するというものです。

新案は、一定の物価上昇率が確保されれば確かに上手くいきます。現行の仕組みのもとでは、図表（物価上昇率1.0%とスライド調整率（プレゼンテーション資料5P））の2～4期のように調整しきれないスライド調整率（計2.1%）が発生した場合、それによる年金財政の毀損分は、将来世代に先送りされることになります。新案では、2.1%は5期以降に繰り越されて5～6期に解消されるため、現行の仕組みよりは良く、オプションIと同等の効果は見込めます。しかし、物価水準が低ければやはり先送りとなります。

たとえば、物価上昇率の平均を0.6%（変動あり）とすると、1～4期に調整しきれなかった分の計3.0%のうち5～6期で解消されるのは0.9%のみです。未調整2.1%に加え、8期以降も調整しきれない分が新たに発生すれば将来世代に先送りとなり、オプションIよりも明らかに劣るといえます。おそらく今回の通常国会に提出されるは新案、すなわち繰越案でしょうが、それでいいのでしょうか。

新案では、物価上昇時、年金額が据え置かれることとなりますが、政治がストップをかける懸念もあります。実際、かつて、特例水準といって、デフレ時に年金額が特例的に据え置かれました。特に、物価上昇が消費税率引き上げによって起こる場合、年金額の据え置きが政治的に許容されるかといえば、かなり難しいと思います。ですから本来は、厚労省が当初目指していたマクロ経済スライドのフル発動案（オプションⅠ）が行われるべきなのですが、どうやら大幅に後退しようとしています。これは極めて重大な問題といえるでしょう。

所得代替率の将来見通し（2014年財政検証）をみると、どんなに経済状況がよくても、基礎年金（1人分）は、現在の感覚でみれば月額4万円台半ばになります。それだけ削れば、マクロの財政上は年金制度を維持できるのですが、家計というミクロで考えると、制度として機能しているとはいえません。個々の家計にとっては、非常に厳しいものがあります。このように、マクロ経済スライドには二律背反の側面があります。本来、老後の最低所得保障の議論が社会保障論として必要なわけですが、それもほとんどなされていないという深刻な状況です。

医療における課題を財政（ファイナンス）と医療提供体制（デリバリー）に分ければ、一体改革は、そのうちデリバリーに焦点を当てています。従来の「疾患を治して職場に戻す」という視点から、「複数の慢性疾患をコントロールしながら老後生活を送る」という医療が求められるようになっていますので、医療提供のあり方を高齢者人口の増加に合わせていくことは重要だと思います。

そのコアとなるのが地域医療構想です。これは、医療法によって定められている都道府県の医療計画（もともと1985年に導入された病床総量の規制）に今年度より追加された医療のあり方の将来像であり、その実施体制の意味も含んでいます。都道府県の権限強化、地域医療介護総合確保基金とともに、医療計画が、病床規制の手段から「医療提供体制を動かすツール」になるとされています（北波孝「これからの地域医療計画」H-PAC 第5回公開シンポジウム（平成27年5月））。

都道府県が構想区域（≒344の二次医療圏）を定め、病床機能別の2025年度の需要推計を行い（療養病床に関しては、受療率の地域差を縮小したうえで推計）、それらを起点として実施体制を整えていくことになります。厚労省「地域医療構想策定ガイドライン」（2015年3月）では、医療提供者側の「自主的な取り組み」に期待が寄せられており、他方、骨太2015などでは「都道府県の体制・権限の整備の検討等」とあるように、都道府県に推進役としての役割発揮が期待されています。

地域医療構想は、都道府県による2025年度の機能別病床需要推計が起点となります。都道府県の構想区域（≒344二次医療圏）ごとに2025年度の機能別（高度急性期、急性期、回復期、慢性期）の病床需要推計が起点となりますが、国（内閣官房）の先行推計では、2025年度の病床数は計115～119万床（2014年度は133万床）程度に減少することが示されています。

主要先進国と日本の病床数（人口1000人当たり）の推移を比較すると、低下傾向にあるものの日本の病床数はやはり多いことがわかります。病床数が諸外国よりも多く、その役割も明確ではないという指摘もある中、国民医療費は40.1兆円（2013年度）、うち入院医療費は15.0兆円に上っています。将来にわたって、この病床数を減らしていくことは、合理的な問題設定だと思います。

他方、不透明な要素がいくつかあります。まず実効性です。都道府県に新しい対応が求められる上に自主的な取り組みであり、国によって直ちに何らかの措置を講じられるものではないという位置づけで、果たしてこの構想は進むでしょうか。厚生労働省医政局地域医療計画課長が昨年6月に公表した文書には次のようにあります。

「昨年の医療法改正で都道府県の対応の規定を新設したが、不足している医療機能の充足等を求めるものなどであり、稼働している病床を削減させるような権限は存在しないこと」「地域医療構想は、地域の実情に応じて都道府県、医療関係者等が話し合い、将来の医療需要の変化の状況を共有し、それに適合した医療提供体制を構築するための、あくまでも自主的な取り組みが基本であること」「地域医療構想は2025年に向けての取り組みであり、（中略）直ちに何らかの措置を講じさせるものではないこと」（6月15日の内閣官房専門調査会で報告された必要病床数の試算値について：平成27年6月18日）

地域によっては、病床数の削減は福祉の後退のように見えてしまいます。ですから、都道府県が主体的に取り組んでくれるかどうかは、まだ不明です。また、受け皿の整備がなく、病床削減は進むのか。進んだとしても歪みは生じないのか。そうした受け皿の議論が手薄な印象は否めません。

財政健全化とのリンクがないことも大きな問題です。本来、金額に落とし込んでいかなければ、財政健全化に向けたシナリオは立てられないのですが、そうした金額ベースの話が現時点において不在です。あるいは、我が国の医療保険制度が社会保険方式を標榜する中で、こうした計画的手法との整合性も求められます。保険者が、将来こういう医療提供体制であってほしい、これぐらいの負担に抑えたい、といった希望を地域医療構想の中にどう入れていくかが重要な問題です。そのために保険者も能力を高める必要がありますし、都道府県は、地域医療構想の中で保険者の声をもっと吸収していくべきでしょう。

家庭医（総合診療医）をコアとしたプライマリ・ケア整備に関しては、似たような言葉が併存し、プライマリ・ケアの概念整理ができていません。ドイツでは家庭医、英国ではGPと呼んでいますが、身近な医師が初診の8割程度をカバーする医療提供体制にしなければなりません。しかし日本では、家庭医という言葉を使うこと自体、政府の中でタブーになっているようです。

英国のGP制度は、1人の医師が1500～2000人程度の登録患者を担当し、1人の患者が複数のGPにかかることはできないため、日本で問題になっている重複投薬や多剤投薬を防ぐことができます。またGPは、自分の登録患者からインフルエンザの重篤化リスクが高そうな人をピックアップし、予防接種を勧めることができます。その集団は、おもに高齢者が中心になるということです。

日本にも、親身かつ長期的にケアしてくれる医師が必要です。そうすれば、長期入院をすることなく地元へ帰って継続的にケアを受けることができます。こういうビジョンが日本は乏しいように思います。わが国で言われる地域包括ケアというのは、何となく介護に近いもので、介護職や看護師、医師や行政といった多職種連携がイメージされていますが、コアが見当たりません。そのコアとして家庭医のような医師が必要ですし、家庭医のある国では、診療報酬が人頭払いをメインに設計されているため、重篤化する前に疾患を抑えようと予防にインセンティブが働くようになります。一方、日本は出来高払いのため、より多くの治療を行う方向に進んでしまうわけです。

昨年12月、私どもの会社で医療制度のシンポジウムを主催し、パネリストとしてお越しいただいた医師の山田隆司先生（地域医療振興協会地域医療研究所所長）のご経験によると、ある日、腰の曲がったおばあさんが腰痛を訴えて来院したそうです。日本のスタンダードな治療ではレントゲンを撮ったり、ビタミンDとかカルシウムを処方したりするそうですが、治療効果は得られなかったそうです。そこで、山田先生がその患者さんの訪問診療を行ったところ、自宅で寝たきりのおじいさんの介護をしており、その重労働が腰痛の原因であることがわかりました。つまり、おばあさんの腰痛を治すためには、薬の処方よりも、おじいさんにヘルパーを入れるべきだと気づかれたとのことです。

しかし、現在の出来高払いでは、山田先生のように往診してヘルパーを入れてあげても、金銭的なメリットはありません。しかし人頭払いに変えれば、インセンティブがつきます。そのような体制に変えるための議論が欠けているように思います。

社会保障・税一体改革について、これまで我が国の危機的な財政状況を改善するために力が尽くされてきたことは承知しています。消費税率の5%引き上げを主眼としつつ「社会保障」であることを前面に押し出したほうが国民の理解を得やすいだろうという考えも、政治的にはあったのだろうと思います。

実際、一般会計にスキマが生じているのは、税収の低迷と社会保障関係費の増であるため、「社会保障」と銘打つのは間違いではありませんし、スキマを埋めるのは消費税なので、税との一体改革であることは間違いではないでしょう。

しかし、私は、一体改革は、それにとどまらず、社会保険料と税の本来的役割を再度確認し、それに向けて再構築していく発想が重要だと思っています。本来、社会保険料は、一定の垂直的再分配を持ちつつも、負担と受益の対応を身上としています。それによって租税と大きく差別化されるはずですが、「第2の租税」であるかのように、なし崩し的に、あるいは意図して再分配に使われ、その規模が拡大してしまっています。

社会保険料は、もっぱら現役世代の賃金を課税ベースとしており、そういった再分配への使用は、水平的にも世代間でも公平とはいえません。事業主が保険料を半分負担するため雇用は抑制的となり、労働市場から見ても非効率です。消費税と異なり輸出免税もできないため、国際競争力の観点でも、あまり好ましくありません。

しかも、そうした再分配に加え、社会保障制度には（赤字国債に依存しつつ）多額の公費が投入されていますから、負担と受益の対応がさらに崩れています。その結果、公平性や効率性、財政面で問題があるだけでなく、負担と受益が対応していれば期待されるはずの効果が損なわれます。社会保険料は行政サービスのプライシングの機能を担うべきなのですが、負担と受益の対応関係が崩れてしまっているデメリットは大きく、給付の効率化に向けたインセンティブ、負担の納得性などが損なわれている状況です。

医療保険制度における社会保険料を原資とした再分配および公費投入の現状として、一体改革は、国保への公費投入を増やし、その財源を組合健保に付け替えている状況で、社会保険料の本来的姿から一段と離れる方向へ進んでいます。財政収支そのものを黒字化し、国債残高そのものを減らしていくという難事業をやり遂げるには、現在のような公費の投入方法を残したままでは、追いつかないと思います。

オランダの医療保険制度は、被保険者が保険者を選択することができます。保険者は30ほどありますが、民間保険会社で、保険料は所得にかかわらず保険会社が設定しています。しかし、低所得者には高額なため、政府が税務署を通じて補助金（Health care allowance)を交付します。これによって被保険者が自分の保険者を自由に選択することを可能としているわけです。これは、保険料と税の上手な役割分担だと思います。

政府が税務署を通じて補助金を交付するには、税制改革が必要です。つまり医療保険制度改革だから厚労省だけで行うのではなく、税制改革なども含めながら進めるという考え方が、社会保障・税一体改革の「一体」の意味です。

Q：

オランダの医療保険制度における課題や欠点について教えてください。

A：

オランダの医療保険制度の仕組みとして、30ほどの保険者がありますが、中にはドイツのように公的な疾病金庫だったところや純粋な民間企業もあり、保険者が医療提供者と交渉する形になっています。医療提供者には病院のほかに家庭医がいて、提供体制に対しても、国際的に高い評価を得ているようです。ただしOECDの統計によると、介護を含めた保健医療支出の水準は、対GDP比で米国に次いで高い状況です。

家庭医が3人ほどでチームを組むことで24時間対応を可能とし、急患の際はいきなり救急車を呼ぶのではなく家庭医の診察を受け、検査履歴や投薬履歴を持って救急病院に搬送されます。そのため、患者がどんな薬を飲んでいるかといった情報も伝わります。今の日本では、いきなり救急病院にかけつけるため、どんな薬を飲んでいるかもわかりません。こういった点も見習うべきだと思います。一方で、たとえば保険者が医療提供者と値決めをする際は、国が定めた基準を用いるため、日本とまったく違うわけではありません。

Q：

オランダでは、保険者を選ぶ際の情報の非対称性はどうなっているのでしょうか。

A：

30ほどある保険者が国民に対し、医療の細かい情報の非対称性を解消するというよりは、たとえば免責額に差をつけたり、保険者が契約した医療提供者のみ受診可能といったフリーアクセスを制限することで保険料を安く設定したり、家族に対する付加給付などをつけることで差別化していますので、被保険者が保険者を選ぶ際の情報の非対称性は、比較的クリアな項目になっていると思います。

Q：

我が国の共済年金や企業年金はどういう状況でしょうか。私は公務員OBですが、ちょうど給与が高かった頃に積み立てていたため年金額は多いように見えます。しかし平均寿命が延びていますので、将来的に財源が足りなくなることが懸念されます。

医療費の増大については、病床数の多さが要因かもしれませんが、薬剤費の無駄も多いようですから、そこを合理化できるのではないでしょうか。また家庭医については、日本でもすでに満員で診察時間が限られるような医師もいるわけですが、どのようにお考えでしょうか。

A：

国家公務員、地方公務員、私立学校教職員の共済年金は、厚生年金に一元化されます。お財布が一緒になり、日本経済と浮沈を共にしていきます。そのため、共済年金だけが危ういということはありません。

2014年財政検証の経済前提として、ケースEをみると（プレゼンテーション資料7P）、TFP上昇率1.0%、物価上昇率1.2%、実質賃金上昇率（対物価上昇率）1.3%、実質運用利回り（対物価上昇率）3.0%、実質的な運用利回り（α）（対賃金上昇率）1.7%を実現し、かつ年金を3割減少すれば維持できるという計算ですから、なかなか厳しいといえます。こうした状況にもかかわらず、冒頭申し上げた通り政府がマクロ経済スライドの見直しを躊躇しているというのは深刻な問題だと思います。企業年金に関しては、呉越同舟ではなく単体の問題のため、財務状況を確認すべきでしょう。

薬剤費の無駄が多いという指摘は、その通りだと思います。定量的な議論すらできておらず、国民医療費の統計には薬剤費の項目がありません。つまり、薬剤費としてのマクロの統計が出されていない状況です。国民医療費ベースで見ると薬剤費はおよそ10兆円に上るとみられ、OECD諸国と比べてかなり高い水準にあります。この10兆円のほか、薬局ではOTC医薬品も販売されています。

他剤投与や飲み残しの薬の問題が取りざたされる中で、ジェネリック医薬品への切り替えに留まらず、1人の医師が1人の患者の薬剤履歴をすべて管理していくことが鍵になると思います。薬剤費本体だけでなく、調剤薬局の技術料は2兆円に上っていますので、薬局の改革もポイントになるでしょう。

特定の家庭医に患者が集中してしまうことについては、医師の権限をもっと看護師や薬剤師に委譲していけばいいと思います。英国では、GPの診療所にいるGPナースの個室のほうが日本の診療所の風景に近いという話をききました。医師をはじめ日本の職業はヒエラルキーになっていますが、任せるものは任せ、互いにプロフェッションを尊重しながら働く形にすることで、混雑も解消されるのではないかと思います。

モデレータ：

我が国では現在、年金が年間約54兆円給付されていますが、うち保険料で約35兆円、国費で約11兆円が賄われ、積立金の取り崩しは約8兆円に留まっています。ですから、積立金の取り崩しから年金が支払われているというよりは、現役世代の保険料と税金で8割程度がカバーされている状況です。薬剤費については、先進諸国では2割を下回る国が大半を占める中、日本は薬剤費の支出割合が高く、途上国型の支出構造となっています。