医療・介護が産業として成長するための条件

GDPと経済成長について考えると、『デフレの正体―経済は「人口の波」で動く』（藻谷浩介著）の「生産年齢人口が減ると消費が減退する」という主張は、とくに地方への誤解を招き、元気をなくしてしまうと思います。これについては、『高校生からのマクロ・ミクロ経済学入門』（菅原晃著）でも批判が繰り広げられていますが、経済学をよく勉強された本だと感じています。

GDPは民間消費、政府消費、投資、輸出－輸入などの合計ですが、中でも民間消費は、GDPの60%を占める重要な要素となっています。同じく20%を占める政府最終消費には、医療費の政府負担分が含まれています。

菅原氏の主張にあるとおり、もはや日本経済はものづくりを中心とした構造ではなく、サービスのウエイトが圧倒的に大きくなっています。しかも、高齢者の方が若い人よりも消費しています。

高齢化が進むと、所得に対する消費の割合は増えていく傾向があります。これは地方でも同じです。地方の生産は減退していても、消費が減少しているわけではありません。また、医療・介護は一部負担を除いて民間消費に含まれていませんから、それを含めると、地域経済は医療・介護という消費に支えられていると考えられます。

最近、とくに経済が低迷している一番の理由は投資の落ち込みであり、2008～11年のわずか3年間で名目GDPが50兆円も減少し、深刻な問題となっています。

また、高齢化によって生産年齢人口が減少すると、なんとなく経済がダメになっていくような気がします。しかし、民間の力がダメになっていくのではなく、高齢化の進展に年金制度などを対応させていく仕組みがうまくいっていないわけです。

最近まとめた論文でも言及していますが、日本では、貧困者が増加しているとともに、高所得者が相当減少している現実も忘れてはなりません。相対的に所得は減っていますが、消費はそれほど減ってはいません。つまり消費は増えても税収が増えないため、とくに高齢化が進む地方の元気がないわけです。

こうした角度から、消費税率について考えていくことも大事だと思います。消費が増えるのはよいことであり、消費が増え、そこから応分の税金を払う仕組みによって、経済が活性化していくと考えられます。消費税率が低いと、消費が増えても経済は成長しません。

当然ながら、高齢化比率（65歳以上人口比）が高くなれば、医療費・介護費（1人当たり医療＋介護支出）は増加し、その傾向は高齢化が進む地方でより強くなるといえます。消費支出の全体額（1人当たり医療＋介護＋消費支出）と高齢化との相関は見られません。

やはり私は、今後の地方自治体の税のあり方について工夫する必要があると思います。医療・介護の増額が、地方自治体で自由に使える税金の増大につながる仕組みが望まれます。現状、地方自治体がなぜ、医療・介護の増額に熱心でないかを考えると、一般企業に対する支出（消費・投資）が拡大すれば地方税収が増えるのに対し、医療・介護の拡大は地方税収を増やさないためという側面があります。

デフレ＝不景気という考えには、賛成できません。この10年間、日本はデフレが続いていますが、政府支出がどんどん拡大したことで、トータルではそれほど不景気になっていません。三面等価の原則を当てはめれば、物価を考慮すると、地方は比較的豊かになっているのです。ただし、感覚的には納得できない状況が地方で蔓延しているようです。

世代間分配も、高齢化社会にとって大事なテーマです。年金制度をしっかり立て直さなければ、日本は若年者に対して大変厳しい仕組みになってしまいます。国立社会保障・人口問題研究所では、日本が先進国の中で、積極的労働市場政策や子育て政策を含めた若年層に対する社会保障の充実について、大変遅れた国であるということを主張しています。

私は、高齢者に偏った社会保障のあり方は考え直す必要がありますが、あまり強調しすぎて、世代間の対立を激しくするような議論はふさわしくないと思います。日本の国富の半分以上は高齢者が所有しています。それは消費されるか、次世代に受け継がれます。次の世代に残されるならば、マクロにとらえれば、若年層にそれほど負担をかける仕組みではありません。ただし問題は、その富が一部に偏在していることです。

そこで野口悠紀雄氏は、相続税の税率引き上げを提案されています。今後の資産課税および相続税のあり方は、喫緊の重要課題であると思っています。ただし、ストックとフローを混同して考えるべきではありません。

これからの医療・介護産業のあり方について、一番大事なポイントは、規制緩和をどうしていくかに尽きると思っています。その論点は価格です。価格を自由に設定できる仕組みが産業を活性化させるとは限りません。また、価格が高くなれば、それだけ公的な負担額も増加します。懸命な価格設定ができるかどうか、政府の能力が求められるところです。私は、医療・介護産業については、提供者側が自由に価格を設定する仕組みは難しいと考えています。

たとえば米国では、慣行適正料金基準（UCR）に基づき、比較的自由に医療費を設定していますが、日本の保険制度は、貧しい人には高額を課さないという重要な意味を持っています。そして、医療費対GDP比率を比較すると、日本が2005年に8.2%であるのに対し、米国は2006年に15.3%と非常に高くなっています。

厚生労働省老健局による「介護保険事業状況報告（平成18年度）」および「平成17年度介護事業経営実態調査結果」を用いて推計すると、介護費用の構造は、給与費65.4%、減価償却費6.3%、その他28.3%となります。また医療費の総額は、人件費（給与単価×労働時間）や薬剤費（薬剤単価×使用量）などの合計ですが、資本主義の特徴として、これらの単価は市場によって決まります。つまり需要が供給を上回れば、単価が上がっていく仕組みです。

一方で、競争によって価格が下がり、産業も成長することがあります。たとえばテレビです。価格と量の関係に注目すると、さまざまなケースが出てきます。それを薬について、考えたいと思います。現在の薬の単価は、ジェネリック薬を除くと、米国の方が平均的に高い状況です。日本の薬は安く抑えすぎたといえるほどです。

では日本国民にとって、ブランド薬の価格は高い方がいいか、安い方がいいか。それは、生産優位か消費優位かによって判断が異なります。そこで、価格を高くして、利益を上げた製薬メーカーが収める税金の額と、価格を安くして、政府の社会保障費を低減できる額を比較衡量すると、前者の仕組みの方が経済効果は高いです。このように、価格戦略が経済成長を左右するということが、今日のお話のポイントです。

薬の価格は、発売当初は高いものです。たとえば、5年生存率60%の抗がん剤が1日分1万円で売られているとします。そこへ5年生存率70%の新しい薬が出てきたとします。この新薬は、一体いくらで売られるべきでしょうか。機械的に考えれば、1万円×70/60円が妥当だと思います。しかし現状では、このような新薬はおよそ3万円で売られるのです。こうした議論をしっかり詰めることが大事です。

薬のコストは、ほとんどが開発費です。それを早く回収するために価格が高くなるわけですが、無理をして何とか3万円の薬を買いたい人も多いことでしょう。だからこそ、自由診療の米国では3万円で売れるわけです。こうした仕組みを、日本にどのように入れるかが論点です。

そこで私は、1万円×70/60円にすべきだと提案したいと思います。それと同時に、あまり下がらないような仕組みを考える。あるいは、薬の研究開発費に対する補助金を増やす。こういった議論を進めることによって、問題を解決していくべきだと考えています。場合によっては、経済成長と対立する可能性があります。1日分3万円で売った方が製薬メーカーからの税収が増え、成長戦略としては優れているかもしれません。

適切な規制と規制緩和のあり方については、『成長産業としての医療と介護』（鈴木亘 八代尚宏編)の内容に、ほぼ賛成の立場です。

まず価格以外の規制については、なぜ積立方式にすべきという議論に意味があるかというと、会計学の発想で、自分がどれだけ得をして、どれだけ損をしているかをしっかり認識するという意味で、とても大事な成長戦略の一種だからです。

ただし世代間分配については、このまま社会保障制度に負担を増すと、どう考えても若年者に、しわ寄せが行きます。ただし、それについてあまり議論がないのは、成長すればほとんどしわ寄せはないだろうと考えているわけです。会計学に浸かる発想は違うと思いますが、同時に、会計学的な発想を身につけることは大事です。

価格については、混合診療の緩和（八代、鈴木）、介護料金の一定幅での自由化（鈴木）について述べられていますが、これには若干、不賛成です。介護保険の一部民営化（野口）とは、介護保険がカバーする範囲を抑えておき、それ以外の分野について民間が入ってくる仕組みをつくるというもので、これには賛成です。FDA（米国食品医薬品局）とPMDA（医薬品医療機器総合機構）の規模の違いを考えると、別の意味で大変難しい問題を抱えています。

また長坂氏をはじめとして、薬価算定ルールの改善を提案されていることには賛成です。ただし私の主張として、規制緩和は緩やかにいろいろなことをする必要があります。とくに市町村は、がんじがらめの規制を適用する傾向があります。それは、やはり介護・福祉の支出と税収に連動の仕組みがないためです。

介護産業においても、これからは競争が必要です。現在、介護報酬は上がってきていますが、社会福祉法人全体として1兆8000億円の内部留保があり、賃上げに使われていないという議論があります。そうしたことを含めて、経営主体のあり方については、いろいろな問題があります。

これから、人口減少は間違いなく進んでいきます。それによってすぐに経済の活力が低下するとは思いませんが、人の気持ちの問題として、落ち込む可能性は高いでしょう。そこで、マイナス成長に備えた社会保障制度をどのように整備するかが大事です。

安い費用で医療・介護を提供する仕組みとして、1つは在宅介護が望ましいといえます。しかし家族介護力の低下などを考えると、けっして簡単なことではありません。そこで考えられたのが、地域包括ケアシステムです。

日本は、非営利部門で働く人の割合が世界でも非常に低い現状があります。それを考えると、非営利部門を活用するのも1つの方法です。また田中滋氏は、地域包括ケアシステムを適用するにあたって、郊外都市や地方都市への展開を提案されています。

私たちは、あまりにも贅沢な医療・介護保証制度を目指しすぎたと思います。どこでも、誰でも、いつでも、最高の医療が受けられるという量的拡大幻想の追求を見直し、いかにスリムで満足度の高いシステムを構築していくかが課題となっています。そのために地域包括ケアシステムを活用し、住宅改造、まちづくりの発想を入れることを提案したいと思います。

Q:

液晶テレビと同様に、薬もムーアの法則に従って価格低減カーブを描くものと考えてよいのでしょうか。

A:

どちらもマージナルコストが非常に低く、ほとんど同じカーブを描きます。実際、製薬メーカーでは、発売当初に高い価格がつく新薬でも、どんどん安くなってしまう状況に困っています。一方、医療・介護産業は人件費が圧倒的に高い比率を占めるため、マージナルコストも高いといえます。ですからIT化によって省力化を推進し、費用を抑え、かつ質を向上させる可能性があると思います。

Q:

自動車保険ならば、事故を起こすと次回の保険料は高くなります。なぜか医療保険の場合は、一生懸命健康に留意し、自己管理に励む人たちはまったく恩恵を受けません。そこで、若年層をはじめ保険を使わない人たちに、何かインセンティブを与えることはできないのでしょうか。

A:

1つは、健康保険制度は宿命的にそういうことが難しい性格を帯びています。健康とはやはり遺伝的要因が強いわけです。つまり、疾病の環境的要因と遺伝的要因がはっきりしないために、保険制度が成り立っている側面があります。しかし喫煙など、個人の責に帰する要因として明らかなものについては対応すべきだと思います。人権の問題を考慮しながら、日本全体では、インセンティブシステムの導入をもう少し検討すべきでしょう。

もう1つは、生活保護の問題があります。たとえば、親が生活保護を受けていると、子どもも受けるようになる傾向が高いというデータがあります。このように、本人の責任と遺伝的要因が絡む事例について、その関係を解明していくことが、今後の社会保障の課題だと思います。