原定于明年4月份提高消费税率再次延期，安倍晋三首相坚持重建财政的目标，在2020年度之前让中央和地方的总体基本财政收支实现转亏为盈。近期由于增税的议题被封杀，因此以增长战略和社会保障为中心的年度支出改革成为重建财政的重要论点。
在讨论年度支出改革时，调整医疗技术和医药费的保险支付额是一个重要议题。日本需要既坚持受到全世界高度评价的全民保险制度的主要框架，同时又兼顾创造新产业和重建财政两者的共立并存。
我们使用基本上覆盖了全部日本医药品交易的IMS Japan大数据库，对医药费保险支付额改革试行草案的效果进行了推算和分析。本稿概要介绍两个试算的结果。
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在探讨调整保险支付额，推进医药费合理化时主要有两个方向，第一个是调整病患者自己负担比例的改革案，第二个是调整医疗费和药价水平或保险适用范围的改革案。
第一个试算参考了法国的保险支付额事例，修改了现行的分年龄层个人负担比例（原则上个人支付30%、学龄前儿童20%、70–74岁20%、75岁以上10%），新方案根据病患的严重程度和使用医药品的疗效等来分别改变病患者个人负担医药费的比例（改革案1）。另一个试算，在不改变现行的个人负担比例的情况下，根据疾病的严重程度和疗效等，统一提高或降低药价水平（改革案2）。
公共医疗保险承担的最重要的作用之一是"保护财政性风险"的功能，防止为治疗重度伤病导致被保险人家庭经济破产或陷入贫困。在今后的制度改革中，也必须充分考虑被保险人的负担，查清其影响。
另一方面，根据日本现行的医疗保险制度，在治疗重症疾病所必须的药品及具有划时代疗效的药品与其他药品或专利过期药品之间，药费的个人负担率没有区别，因而需要探讨重要性和必要性不同的药品应分别在什么程度上适用公共保险。
虽然需要对开发划时代的新药和研发新医疗技术等创新进行相应的评估，但是同时兼顾重建财政绝非易事。通过改变适用保险的药费的个人负担率，减轻患者治疗重病的负担，同时把保险资源进一步分配给划时代性和重要性高的药品，这才是本文的目的所在。
在这方面，其他国家的药费支付制度可以成为日本制度改革的参考。例如，法国根据药品在治疗上的贡献度和疗效等设定个人负担率的等级，把个人负担率分为"无可替代的高额医药品＝0%"、"一般药品＝35%"、"胃药等＝70%"、"疗效低的医药品＝85%"、"维生素和强壮药等＝100%"。以医疗福利高著称于世的瑞典规定，除儿童以外，无论什么药品，每年都要个人全额负担900瑞典克朗（相当于1万日元），即使金额更高时自己也要负担一定比例。
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下面我们参考法国的事例，请几位专家对日本适用保险的医药品进行了探讨和评估，把这些医药品分为"导致严重后遗症或死亡的疾病治疗药"（A）、"算不上重病，但属于尚未出售专利过期医药品的有效医药品"（B）、"其他医药品"（C）三种，分别设定了个人负担比例；治疗重病的药品为零比例负担，全部由保险支付；如果有专利过期的廉价药品，为了鼓励病患者使用专利过期药品，设定专利有效药品的个人负担率为70%；其余都维持现行的30%；我们据此进行了试算（请参照下图）。
试算结果显示，可以在不严重损害现行制度的合理化效果水平的情况下，重点支付较重要的医药品，总体上可削减保险支付药费大约7800亿日元。
由于本次分析只是粗略推算，因此需要注意，对于高额疗养费制度（如果同一个月花费的医疗费中个人负担金额过高时，可以退还超出一定金额的部分）的影响和随着个人负担金额的变化产生的医疗需求变化，需要另行探讨。
可以预料，按年龄层修改个人负担的改革方案会遇到现在个人负担比例相对较低的老年人的强烈反对。鉴于此，我们又试算了不改变个人负担比例，根据医药品的必要性、疗效等提高或降低药价的改革方案2。
日本的药品保险大部分采取按品种分别登记药价的方式（分品种登记方式）。一般情况下，这个方式的优点在于"药价标准合理地反映了市场实际价格，可以消除所谓'药价差额利益'（作为药品的保险报销价格的药价与采购价格之间的差额产生的利益）"。但是有人指出，由于药品制造商与批发商交易时采用事后减价补偿等方式，而且医疗机构与批发商的交易至今仍保留着"未定价先交货"的商业习惯，所以无法掌握真正的市场实际价格。
现在每两年调整一次药价，在这种状况下，即使药品市场实际价格下降，但由于保险报销价格在一定期间内不变，因此有可能导致资源分配偏离市场实际情况，降低效率。需要消除这种因素，把资源分配到更重要的医药品方面，唤起研发革新性医药品的积极性。
改革案2不改变现行的个人负担率，根据与改革案1相同的分类，试算了当药价（调整偏离市场实际价格后）分别改变为1.05倍、1.03倍和0.97倍时，会发生什么样的财政效果。这等同于在根据现有规则固定为2%的调整幅度中引进复数制。这个试算的结果也显示出，把资源分配给更重要的医药品，可以削减大约8000亿日元的保险支付额。
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我们只分析了药品保险支付的改革案，但是如果包括NDB（诊疗报酬明细表和特定健康检查等信息数据库）在内的医疗IT（信息技术）改革取得进展，保健医疗大数据的环境得到完善，就可以更精确地分析诊疗报酬，并基于更科学的根据有效、高效地确定诊疗报酬。
通过此次试算方案的改革得到的财源，除一部分用于重建财政外，用于创造新产业也非常重要。世界医药品市场有望在今后15年增长大约100万亿日元，今后5年实现年增长率3–6%。如果日本研发医药的风险投资立足本国进军世界的机会增加了，就极有可能为现政府推进的创立新产业和创造就业机会做出重大贡献。
为了使创立新产业和重建财政齐头并进，应进一步促进全面利用医疗领域的大数据等，稳步推动医疗制度改革。
2016年11月10日《日本经济新闻》