获得医疗保健服务的公平性——根据JSTAR 1st wave数据的解析

　　日本的平均寿命从1970年代的稳定增长时期飞速攀升，直至泡沫经济破灭的1990年代以后也在持续延长。可以认为，其背景是1961年建立的全民保险制度等医疗服务的平等和扩充。另一方面，日本的医疗费用至今仍然以每年1万亿日元的速度增加。虽然其主要原因可以举出老龄化问题，但是也有意见置疑老龄化是否真的导致了医疗费用的增加。

　　但是，日本被视为低医疗费的国家也是事实。实际上，与各国相比，日本的医疗费占GDP的比例偏低。尽管如此，医疗费用负担的问题却成为焦点，其背景在于债务额对GDP比超过了150％等的财政状况。

　　基于这些讨论，笔者想对即将迎来50周年的日本全民医疗保险制度为消除健康差距做出了多少贡献，在过去50年里达到了什么目的，重新做出评估。

　　例如，各都道府县的分别平均寿命，特别是女性的平均寿命，在1950年时最大差距为8年，而进入2000年代以后，基本上所有的都道府县都与全国平均寿命只差＋1或—1年，至少从平均寿命来看，可以说都道府县的差距得到了改善。不过，例如青森县始终处于最低位等现象，排行差距形成了固定局面，因此差距是否真的消除了还存有疑问的余地。

　　为了弄清这个结构性问题的原因，最近焦点聚集在经济差距上。这是因为一般认为，能否获得医疗服务等对人的健康可能产生影响。从实际情况来看，年收入在150万日元以下的人与500万日元以上（基准）的人相比，回答“不健康”的比例高达1.6倍。

　　鉴于此，作为JSTAR的研究课题，以下述两点为中心进行了验证：尽管从1961年以来实现了全民保险制度和自由获得医疗服务，为什么却依然存在健康差距？收入是否带来了获得医疗服务的差距？

　　公平和平等的定义因研究人员而异。本文想按照van Doorslare的论文，把公平（equity）解释为“需求与获得医疗服务”的平衡（不是均等地利用医疗服务，而是对于某个需求能够利用了多少）。关于平等有“最大多数的最大效用”、“最弱者的福利得到提高”、“选择的自由”、“横向排列”等理论，但是在这里打算在不对此进行限定的情况下展开研究。

　　日本的医疗虽然原则上是“自由获得医疗服务”，但是根据OECD的统计表明，在总医疗费中自己负担的费用所占的比例比美国还高，在家庭支出中自己负担的医疗费用所占的比例也仅次于美国，居第二位——对这一点如何理解，我想任凭大家自己判断。全民保险制度虽然保证自由获得医疗服务的“机会”，但是自己负担金额显示出具有相当强的影响力。

1．收入与负担的递减性
　　收入与获得医疗服务之间有什么关系呢？本次分析没有使用厚生劳动省的《国民生活基础调查》，而是以从2007年开始实施的《生活与健康》调查为对象的。有关医疗服务的特点是，把过去1年间利用医疗服务的次数分为门诊、牙科和住院，进行提问。具体来说就是对于门诊、住院和牙科分别询问过去1年间有无看病经历和看病的频次，进而询问在定期看病或曾经住院时，每次自己负担的金额。不过，由于有关住院的样本人数较少，所以下面主要限定于门诊和牙科进行说明。

　　从JSTAR的五个调查地点（泷川市（北海道）、仙台市（宫城县）、足立区（东京都）、金泽市（石川县）、白川町（歧阜县））的自己负担金额来看，门诊的自己负担金额平均全年为7～8万日元，但是相对于白川町的大约5万日元，足立区却达到12万日元，这些情况显示出相当大的地区差距。在自己负担金额中，50％以上是门诊，其次是住院，但牙科也占有相当大的部分（20％左右）。从各阶层收入分别来看，虽然低收入者的自己负担金额比较少，但是从自己负担金额占家庭收支的比例来看，相对于低收入者的7％，高收入者只有1％左右。这意味着，高收入者虽然利用医疗服务较多，但是对收入的影响较少。这种递减性的趋向在60～69岁的群体中最为显著。

　　在考虑支付能力（收入）与负担的公平性时，也就是在“负担的公平性”与“负担率的公平性”这两种看法中考虑后者时，可以说上述状况是“不平等”的。

2．对于健康需求获得的医疗服务
　　调查结果表明，无论是门诊还是牙科，低收入者看病的概率及其频次都与高收入者没有区别，与高收入者相比，自己负担金额稍低，不存在因收入不同而出现的获得医疗服务的差距，在这个意义上可以说是平等的。

　　但是，如果以健康需求能够获得多少医疗服务来作为“公平”的标准加以考虑，会怎么样呢？具体来说就是重视horizontal equity（横向公平），即对于同等的需求，不受地区和收入等属性左右而获得同等的医疗服务。

　　基于此，按收入分别观察了回答自我感觉健康低于“良好”（＝“不好”）的人的比例和门诊看病率，结果表明，低收入者的门诊看病率反而较高，这是由于健康状态“不好”的人的比例较高的缘故。相反，高收入者与低收入者相比，虽然门诊看病率没有多少区别，但自我感觉健康状态“不好”的人的比例明显偏低。如果观察一下最低收入阶层和最高收入阶层，尽管前者与后者相比，回答健康状态“不好”的人的比例达1.4倍，但看病率只有1.2倍。这意味着，虽然健康状态不好的人较多，但门诊看病率却不高。而且由此可以看出，低收入者可能有病不去医院看病。这种调查方法最初是由Le Grand（1978年）设计的，其后由于受到批评而设计了使用下述集中度曲线（concentration curve）的方法。

　　观察一下客观的健康指数与收入之间的关系，虽然在门诊看病方面不存在获得医疗服务的差距，但是在牙科方面，尽管存在收入越低的人咀嚼越有问题的倾向，但利用医疗服务却较少，因此可以看出医疗服务与健康需求之间存在偏离。通过健康状态在统计上预测的医疗费用与实际上使用的医疗费用相比，在门诊方面，实际情况与预测数值基本上也得出了同样结果，但是在牙科方面，低收入阶层的实际利用医疗服务的金额则低于预测数值。

　　不过，本次JSTAR调查，由于是调查“现在”的健康状态与“过去1年间的医疗费用”之间的关系，所以其因果关系有可能发生相反的情况。也就是说，健康状态不好所以看病，支付了医疗费，结果健康得到了改善这一相反的因果关系。作为考虑到这种双向性的追加分析，笔者尝试了three-staged estimation，这种方法可以明确显示自我感觉健康状态对有无接受治疗是否产生了影响。其结果表明，在门诊方面，基本上观察不到在利用医疗服务的概率上存在非偶然的差距，但是在牙科方面，如果考虑到双向性，则在高收入阶层，利用医疗服务的概率显示出非偶然的高水平。进而观察一下自己负担金额，结果显示出，在门诊方面，收入最低阶层和最高阶层之间存在大约10万日元的差距。在牙科方面也可以观察到非偶然的差距。

　　如上所述，在门诊方面，至少从集中曲线来看，即使考虑到健康状态的不同也观察不到获得医疗服务的差距，但是如果考虑到健康状态与利用医疗服务的双向性影响，可以得出自己负担金额受到收入水平影响的印象。另一方面，在牙科方面，无论使用什么分析方法，都可以观察到收入给获得医疗服务带来了非偶然的差距。以上是使用JSTAR调查的分析结果。

　　本次将五个地点混合起来进行了分析，如果加入地区的固定效果，前面叙述的差距会在相当程度上减弱。由于本次调查结果包含了地区差异造成的利用医疗设施的差距，因此有必要加进诊疗密度等外生变数，再次进行分析。此外，除了本人回答问卷之外，目前正在对客观的医疗保险费用账单进行观察，对有无获得医疗服务的差距进行追加分析。是获得医疗服务影响了健康，还是健康影响了获得医疗服务，目前对这种因果关系也正在收集2nd wave（双向）数据，计划在此基础上进行更为明确的分析。

　　在日本的医疗保险制度迎来50周年之际，也进入了检验这一制度的绩效的重要时期。为了建立保障日本的医疗与国民生活和健康的制度，今后需要继续积累全方位数据，并对每个因素进行验证。