様式４－２（第１０条第３項及び第１１条第１項関係）

機密データセット利用状況報告書（外部申請者用）
（処置について）

独立行政法人経済産業研究所
機密データセット統括管理者 殿

　　　年　　　月　　　日
　　　○○△△（印）

独立行政法人経済産業研究所から提供を受けた機密データセットは、下記のとおり処置しましたので報告します。

記

１．研究名
　〇〇に関する研究

２．機密データセット名
第１回「くらしと健康の調査」機密保護レベルHigh
第２回「くらしと健康の調査」機密保護レベルHigh
第３回「くらしと健康の調査」機密保護レベルHigh
第４回「くらしと健康の調査」機密保護レベルHigh

３．機密データセット受領年月日
　○○〇〇年○月○日

４．処置の方法
全て消去及び裁断した。

５．処置した者
○○△△

６．処置年月日
○○〇〇年○月○日