（様式１）

独立行政法人経済産業研究所　宛

２０１９年度「海外上場・非上場企業情報のオンライン利用契約」に係る公募申請書
申請者	企業名・団体名		
	代表者役職・氏名		印または署名	
	所在地	〒
	
連絡担当窓口	企業名・団体名		
	氏名（ふりがな）		
	所属（部署名）		
	役職		
	所在地	〒
	
	電話番号
（代表・直通）		
	e-mail		

（様式２）

２０１９年度「海外上場・非上場企業情報のオンライン利用契約」に係る公募申請書
１．申請者	

	
２．データベースの内容	
公募要領の「２．データベースの内容要件」(1)、(2)に記載の項目及び条件について提供可能な情報を記入してください。

(1)
①から②の項目及び条件について提供可能な情報

(2) 
①から⑤の項目及び条件について提供可能な情報

（※必要があれば参考資料を適宜添付してください。あるいは資料にデータ内容項目が記載されている場合は記載場所詳細を示し、内容項目が明確にわかるような資料にして添付してください。）

３．見積額	

　円
（うち消費税　　　円）
（その他、適宜内訳を記入してください）	

４．申請者の直近２期財務状況	
項　　　目	直近確定期
　　～　年　月　日	左の前期
　　～　年　月　日	
売　上　高	
千円	
千円	
当期純損益または年度損益	
千円	
千円	
繰越剰余金	
千円	
千円	
年度末借入金残高	
千円	
千円	
５．関連データベースの主な納入実績	
納　　入　　先	実施年度	データベース名	

			

※ 採択審査の参考に資する資料等がありましたら、１部添付をお願いします（任意）。

（様式３）
(RIETI用)
	申請書受理票

２０１９年度「海外上場・非上場企業情報のオンライン利用契約」に係る公募申請書

年  月  日
企業名・団体名： 　　　　　　　　　　　　　　　　 
代表者名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

応募書類チェックリスト
□	公募申請書（正）
□	公募申請書（写）
□	会社概要２部
□	当該データベースのパンフレット２部
□	申請書受理票（本票）

所在地： (〒        )　　　　　　 　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          
担当者：　　　　　　　　　　　　　　　　　
所属：　　　　　　　　　　　　　　　　　
役職：　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　

※	連絡先が上記住所と異なる場合は、連絡先も記載してください。

（当所使用）
割印

申請書受理票

年  月  日
企業名・団体名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　

２０１９年度「海外上場・非上場企業情報のオンライン利用契約」に係る公募申請書類を受理いたしましたので、本票の郵送をもって通知いたします。
独立行政法人経済産業研究所
計量分析・データ担当