（様式１）

　経済産業研究所　宛

「平成27年度　電子ジャーナル利用契約」に係る公募申請書
申請者	企業・団体名		
	代表者役職・氏名		印または署名	
	所在地		
連絡担当窓口	企業・団体名		
	氏名（ふりがな）		
	所属（部署名）		
	役職		
	所在地	〒
	
	電話番号
（代表・直通）		
	Ｆax番号		
	e-mail		

（様式２）

「平成27年度　電子ジャーナル利用契約」に係る申請書
１．申請者	

	
２．内容要件	
(1)提供可能な電子ジャーナル

(2)電子ジャーナルの抄録と全文表示及びバックナンバー提供

(3)その他（特記事項）

（※　必要に応じて参考資料を適宜添付してください。）	

３．見積額	
　
千円

合　　計（税込）　　　　　　　

（その他、適宜内訳を記入して下さい）	

４．申請者の直近２期財務状況	
項　　　目	直近確定期
　　～ 平成　年　月　日	左の前期
　　～ 平成　年　月　日	
売　上　高	
千円	
千円	
当期純損益または年度損益	
千円	
千円	
繰越剰余金	
千円	
千円	
年度末借入金残高	
千円	
千円	
５．主な納入実績（官公庁、国公立図書館を対象とした本年度実績））	
納　　入　　先	付随する主要出版物名	

		

		

		

※ 採択審査の参考に資する資料等がありましたら、１部添付をお願いします（任意）。

（様式３）
申　請　書　受　理　票

平成２７年　　月　　日

申請者　
　
　　企業・団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　代表者役職・氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

独立行政法人 経済産業研究所 計量分析・データ担当
〒100-8901　東京都千代田区霞ヶ関1-3-1
経済産業省別館11階
電　話　０３－３５０１－８４１２
ＦＡＸ　０３－３５０１－８４１５

「平成27年度　電子ジャーナル利用契約」に係る応募書類を受理いたしましたので、本票の郵送をもって通知いたします。