（様式１）

経済産業研究所　宛

「我が国における外資系企業情報データベースの提供」に関する公募申請書
申請者	企業・団体名		
	代表者役職・氏名		印または署名	
	所在地		
連絡担当窓口	企業・団体名		
	氏名（ふりがな）		
	所属（部署名）		
	役職		
	所在地	〒
	
	電話番号
（代表・直通）		
	ＦＡＸ番号		
	e-mail		

（様式２）

「我が国における外資系企業情報データベースの提供」に関する申請書
１．申請者	

	
２．データベースの内容	
(1)提供件数について

(2)提供情報について

(3)提供年数について

(4)提供媒体について

（※　必要に応じて参考資料を適宜添付してください。）	

３．見積額	

　千円

（その他、適宜内訳を記入して下さい）	

４．申請者の直近２期財務状況	
項　　　目	直近確定期
　　～ 平成　年　月　日	左の前期
　　～ 平成　年　月　日	
売　上　高	
千円	
千円	
当期純損益または年度損益	
千円	
千円	
繰越剰余金	
千円	
千円	
年度末借入金残高	
千円	
千円	
５．関連データベースの主な納入実績	
納　　入　　先	実施年度	データベース名	

			

			

			

※ 採択審査の参考に資する資料等がありましたら、１部添付をお願いします（任意）。

（様式３）
申　請　書　受　理　票

平成２６年　　月　　日

申請者　
　
　　企業・団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　代表者役職・氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　様

独立行政法人 経済産業研究所　計量分析・データ担当
〒100-8901 東京都千代田区霞が関１－３－１
経済産業省別館11階1128号室
電話　03-3501-8412
FAX　03-3501-8415

「我が国における外資系企業情報データベースの提供」に係る応募書類を受理いたしましたので、本票の郵送をもって通知いたします。