（様式１）
受付番号	(当研究所使用欄)	
　経済産業研究所　宛

「起業志望者と起業実現者の属性の相違に関するアンケート調査」(平成２０年度）
 公 募 申 請 書

申請者	企業・団体名		
	代表者役職・氏名		印または
署名	
	所在地		
連絡担当窓口	企業・団体名		
	氏名（ふりがな）		
	所属（部署名）		
	役職		
	所在地	〒
	
	電話番号
（代表・直通）		
	ＦＡＸ番号		
	Ｅ－ｍａｉｌ		

（様式２）
受付番号	(当研究所使用欄)	

「起業志望者と起業実現者の属性の相違に関するアンケート調査」(平成２０年度)
提　案　書

下記の項目は必ず記載してください。　参考資料があれば、適宜添付してください。
（１）申請者

（２）実施体制

（３）実施計画

（４）実施スケジュール

（５）見積書内訳　(例)
項  目	数量	単位	単位	金額	
（１）人件費					
Ａ．調査対象者（Ｗｅｂモニター）の抽出	2	人日	40,000	80,000	
Ｂ．一次調査の実施					
Ｃ．パイロット調査の実施					
Ｄ．二次調査の実施					
Ｅ．調査結果の集計					
（２）事業費					
Ａ．調査対象者（ＷＥＢモニター）の抽出					
Ｂ．					
					
一般管理費（=(1)直接人件費の10％以内）					
小　　計					
消費税及び地方消費税					
総　　額					

（６）申請者の直近２期財務状況　
項　　　目	直近確定期
　　～ 平成　年　月　日	左の前期
　　～ 平成　年　月　日	
売　上　高	千円	千円	
当期純損益または年度損益	千円	千円	
繰越剰余金	
千円	
千円	
年度末借入金残高	
千円	
千円	

（７）関連調査・研究業務に係る主な受託実績
発　注　者	調査・研究名	実施年度	回収率	

				

				

※ 調査毎のおおよその回収率を漏れなくご記入ください。
採択審査の参考に資する調査報告書等がありましたら、１部添付をお願いします（任意）。

（様式３）
情報セキュリティの管理体制についての調査票

評価項目	選定評価基準	はい	いいえ	
1	社内管理体制
	①経営者による情報セキュリティ基本方針がありますか。		
		②情報セキュリティ管理責任者を置いていますか。			
		③重要情報資産と個人情報を安全に取扱うためのルールを定めていますか。			
		④セキュリティ事件・事故に対する対応手順がありますか。			
2	従業者に対する措置
	⑤全従業者に情報セキュリティに関する認識の教育を実施していますか。			
		⑥従業者に取扱いルールを理解させていますか。			
		⑦従業者から秘密保持誓約書を取得していますか。			
		⑧研究所業務の取扱い担当者を限定していますか。			
3	執務室のセキュリティ
	⑨重要情報資産(個人情報を含む)の取扱い業務エリアへの入退室を管理していますか。			
		⑩重要情報資産(個人情報を含む)の保管場所の施錠管理を実施していますか。			
4	機器・装置・媒体の取扱い
	⑪機器・装置等の盗難防止措置を講じていますか。			
		⑫媒体の無断複製、不正持出しの防止等の措置を講じていますか。			
		⑬媒体の移送、受け渡し時の保護措置を講じていますか。			
		⑭媒体の安全な消去、廃棄の手順を整備していますか。			
5	パソコンの利用状況
	⑮業務で使用するパソコンのウイルス対策を行っていますか。			
		⑯業務で使用するパソコンにはIDとパスワードを設定していますか。			
		⑰業務で使用するパソコンは外部に持ち出さない。			

（様式４）

提　案　書　受　理　票

平成２０年　　月　　日

受付番号	(当研究所使用欄)	

提案者　
　
　　企業・団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　代表者役職・氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　独立行政法人 経済産業研究所 研究グループ「研究業務担当」
　〒100-8901　東京都千代田区霞ヶ関一丁目３番１号
経済産業省　別館11階
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－３５０１－８３８２
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　０３－３５０１－８４１６

「起業志望者と起業実現者の属性の相違に関するアンケート調査」事業選定公募に係る応募書類を受理いたしましたので、本票の郵送をもって通知いたします。

本件に関するご連絡等につきましては、この受付番号をご使用くださいますようお願いいたします。