（様式１）
受付番号		

　経済産業研究所　宛

「Research Digest」の取材・原稿作成に関する公募申請書
申請者	企業・団体名		
	代表者役職・氏名		印または署名	
	所在地		
連絡担当窓口	企業・団体名		
	氏名（ふりがな）		
	所属（部署名）		
	役職		
	所在地	〒
	
	電話番号
（代表・直通）		
	ＦＡＸ番号		
	Ｅ－ｍａｉｌ		

（様式２）
受付番号		

１．申請者	
	
２．実施体制	

（※　必要に応じて参考資料を適宜添付してください。）	

３．関連業務の主な受託実績	

	

４．原稿作成者（３名）	

Ａ

	最終学歴および本事業に関連する職務経験

	
	原稿作成経験

	

Ｂ

	最終学歴および本事業に関連する職務経験

	
	原稿作成経験

	

Ｃ

	最終学歴および本事業に関連する職務経験

	
	原稿作成経験

	

※ 各作成者につき原稿サンプル一点を添付下さい(必須)。

４．見積額	
(１)直接人件費
千円	
(２)事業経費
千円	
(３)旅費・交通費
千円	
(４)一般管理費
千円	
(５)その他（内訳を記入して下さい）
千円	
小計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
千円	
消費税及び地方消費税
千円	
総額
　　　　　　　　　　　　千円	

５．申請者の直近２期財務状況	
	直近確定期
～平成　年　月　日	左の前期
～平成　年　月　日	
売上高	
千円	
千円	
当期純損益または
年度損益	
千円	
千円	
繰越剰余金
	
千円	
千円	
年度末借入金残高
	
千円	
千円	

（様式３）
申　請　書　受　理　票

平成２０年　　月　　日

受付番号		

申請者　
　
　　企業・団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　代表者役職・氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

独立行政法人 経済産業研究所 広報業務
〒100-8901　東京都千代田区霞ヶ関一丁目３番１号
経済産業省　別館11階
電　話　０３－３５０１－１３７５
ＦＡＸ　０３－３５０１－８４１６

「Research Digest」の取材・原稿作成業務に係る選定公募の応募書類を受理いたしました。
　本件に関するご連絡等につきましては、この受付番号をご使用くださいますようお願いいたします。