（様式１）
受付番号		

　経済産業研究所　宛

「企業間関係と中小企業の資金調達に関する調査研究」
 公募申請書
申請者	企業・団体名		
	代表者役職・氏名		印または署名	
	所在地		
連絡担当窓口	企業・団体名		
	氏名（ふりがな）		
	所属（部署名）		
	役職		
	所在地	〒
	
	電話番号
（代表・直通）		
	ＦＡＸ番号		
	Ｅ－ｍａｉｌ		

（様式２）
受付番号		
「企業間関係と中小企業の資金調達に関する調査研究」
 事業提案書
１．申請者	

	
２．実施体制	

（※　必要に応じて参考資料を適宜添付してください。）	
３．実施計画	

	
４．実施スケジュール	

	

５．見積額	

(1)　直接人件費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 千円

(2)　事業経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 千円

　①　旅費・交通費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円

　②　印刷製本費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円

（その他、適宜内訳を記入して下さい）

(3)　再委託費・外注費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   千円

（適宜、内訳を記入して下さい）	

(4)　一般管理費（＝(1)直接人件費の１０％以内）　　　　　　　　　　　　千円

小計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円
	
消費税及び地方消費税　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	
総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	

６．申請者の直近２期財務状況	
項　　　目	直近確定期
　　～ 平成　年　月　日	左の前期
　　～ 平成　年　月　日	
売　上　高	
千円	
千円	
当期純損益または年度損益	
千円	
千円	
繰越剰余金	
千円	
千円	
年度末借入金残高	
千円	
千円	
７．関連調査・研究業務に係る主な受託実績	
発　注　者
（府省庁の場合は課名まで記入）	実施年度	回収率	調査・研究名	

				

				

				
※ アンケート調査実績を記入の際は回収率を漏れなくご記入ください。
採択審査の参考に資する調査報告書等がありましたら、１部添付をお願いします（任意）。

（様式３）
提　案　書　受　理　票

平成　　年　　月　　日

受付番号		

申請者　
　
　　企業・団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　代表者役職・氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　独立行政法人 経済産業研究所 研究グループ「研究業務担当」
　〒100-8901　東京都千代田区霞ヶ関一丁目３番１号
経済産業省　別館11階
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－３５０１－８３８２
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　０３－３５０１－８４１６

「企業間関係と中小企業の資金調達に関する調査研究」事業選定公募に係る応募書類を受理いたしましたので、本票の郵送をもって通知いたします。

　本件に関するご連絡等につきましては、この受付番号をご使用くださいますようお願いいたします。