（様式１）
受付番号		

　経済産業研究所　宛
「国立大学法人における基盤的経費の配分システム
に関するシミュレーション調査研究」
 公募申請書
申請者	企業・団体名		
	代表者役職・氏名		印または署名	
	所在地		
連絡担当窓口	企業・団体名		
	氏名（ふりがな）		
	所属（部署名）		
	役職		
	所在地	〒
	
	電話番号
（代表・直通）		
	ＦＡＸ番号		
	Ｅ－ｍａｉｌ		

（様式２）
受付番号		
「国立大学法人における基盤的経費の配分システム
に関するシミュレーション調査研究」
 事業提案書
１．申請者	

	
２．実施体制	

（※　必要に応じて参考資料を適宜添付してください。）	
３．実施計画	

	
４．実施スケジュール	

	

５．見積額	

(1)　直接人件費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 千円

(2)　事業経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 千円

　①　旅費・交通費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円

　②　印刷製本費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円

（その他、適宜内訳を記入して下さい）

(3)　再委託費・外注費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   千円

（適宜、内訳を記入して下さい）	

(4)　一般管理費（＝(1)直接人件費の１０％以内）　　　　　　　　　　　　千円

小計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円
	
消費税及び地方消費税　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	
総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	

６．申請者の直近２期財務状況	
項　　　目	直近確定期
　　～ 平成　年　月　日	左の前期
　　～ 平成　年　月　日	
売　上　高	
千円	
千円	
当期純損益または年度損益	
千円	
千円	
繰越剰余金	
千円	
千円	
年度末借入金残高	
千円	
千円	
７．関連調査・研究業務に係る主な受託実績	
発　注　者
（府省庁の場合は課名まで記入）	実施年度	回収率	調査・研究名	

				

				

				
※ 調査毎のおおよその回収率を漏れなくご記入ください。
採択審査の参考に資する調査報告書等がありましたら、１部添付をお願いします（任意）。

（様式３）
提　案　書　受　理　票

平成１９年　　月　　日

受付番号		

申請者　
　
　　企業・団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　代表者役職・氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　独立行政法人 経済産業研究所 研究グループ「研究業務担当」
　〒100-8901　東京都千代田区霞ヶ関一丁目３番１号
経済産業省　別館11階
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－３５０１－８３８２
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　０３－３５０１－８４１６

「国立大学法人における基盤的経費の配分システムに関するシミュレーション調査研究」事業選定公募に係る応募書類を受理いたしましたので、本票の郵送をもって通知いたします。

　本件に関するご連絡等につきましては、この受付番号をご使用くださいますようお願いいたします。